2025 서충주청소년문화의집 “유스랜드로 놀러와”부스 신청서

참 가 자 정 보
인적사항	성명(단체명)			소 속
	휴 대 폰			참가인원
일정 및 장소	9월6일 서충주청소년문화의집 일대 *첨부된 일정 참고
참여여부	부스운영
	내용
	필요물품	*필요물품 관련 도안 필수 *재료비 20만원 지원 *강사비 등 추가비용은 추후 확정 시 협의 가능
	현수막 보유여부	제작해야 하는 경우 들어가야하는 정확한 동아리 명칭 및 내용 작성
세부내용 ※참고사항 기재
1. 각 분야에 맞는 부스운영을 해주시길 바랍니다. 2. 필요시 봉사활동 확인서를 발급해 드리며, 반드시 청소년자원봉사사이트 dovol(두볼)에 가입해야 승인처리 됩니다. 3. 본 행사는 11:00 ~ 16:00, 부스운영은 13:00 ~ 16:00까지 진행됩니다. (체험거리 및 먹거리가 떨어지면 마감) 행사시작이 11:00 이므로 부스는 10:30까지 준비를 끝내주세요. 4. 기관일정에 따라 시간이 변동 될 수 있습니다. (변동 시 공지) 5. 기관사정에 따라 차량지원이 불가합니다. 개별로 참석 가능하신 분들만 지원해주세요. 6. 점심식사 및 부스운영에 필요한 물품은 제공됩니다.
위와 같이 서충주청소년문화의집 “유스랜드로 놀러와!”에 참여를 신청합니다. 2025년 월 일 서충주청소년문화의집관장 귀하

※ 신청서 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서 작성 후  이메일(scj_youth@daum.net)  또는 팩스(043-854-2375)로

보내주시기 바라며, 문의 사항이 있을시 ☎ 043-854-2370~1로 연락주시기 바랍니다.

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시

본인이 직접 개인정보 수집, 이용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

필수 수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
이름, 학교	프로그램 진행 시 필요 프로그램 대상자인지 여부확인을 위한 목적	해당 프로그램 접수일로부터 3년
연락처	프로그램 안내 관련 문자 발송

❚개인정보 수집·이용

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?       예(  ) 아니오(  )

❚개인 초상권 활용 동의

내 용	수집목적	보유 및 이용기간
개인 초상이 포함되어 있는 사진 및 영상	프로그램 기록 및 향후 홍보를 위한 목적	해당프로그램 접수일로부터 5년

상기와 같이 개인 초상권 활용에 동의하십니까?                        예(  ) 아니오(  )

개인정보 수집, 활용, 제공 동의에 거부할 수 있으며, 이 경우 프로그램 참가에 제한됩니다.

❚동의거부권리

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

20   년       월        일         성명 :          서명 또는 ( 인 )

<만14세 미만 청소년일 경우 보호자 및 담당 지도자 동의>

20   년       월        일         성명 :          서명 또는 ( 인 )

서충주청소년문화의집 관장 귀하

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서(단체)
구 분	동아리명	성 명	내 용	서 명	비고
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